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勞動契約 (範例)4
旭婷聯合法律事務所 10076 台北市中正區和平西路一段88號5樓
雇主職災安置義務:勞工拒絕復工提供勞務        —違反誠信原則權利濫用(摘自新北市政府勞工局 勞資爭議類型化個案選輯 第十八輯)壹、案例摘要 勞方自民國(下同)102年8月16日起開始受僱於資方,擔任職務為市場調查員(工作內容為於大賣場中以手抄或手持條碼機刷條碼之方式,調查賣場中產品之價格),雙方約定月薪為新臺幣(下同)22,000元整。 103年8月間,勞方忽感右臂不適,乃赴A醫院就醫,其後於同年11月20日經醫院診斷罹患職業病。勞方即據此向資方申請公傷病假,並請求資方為其調換無須反覆使用右手之工作。對此,資方回應勞方,將依據勞保局所認定之勞方職業病治療期間,核給勞方公傷病假及原領工資補償,惟此前資方即會每半個月寄送一次資方之其他職位職缺予勞方面試,並准勞方請半薪假。勞方就資方所提條件表示同意,遂於104年1月6日開始請假,惟自行於假單上之請假事由欄填寫「公傷病假」,資方仍然准假而不爭執其請假事由;資方亦持續向勞方寄送職缺至107年10月16日止。  嗣於105年11月25日,勞保局認定勞方之職業病治療期間之最末日為104年11月30日,駁回勞方該日以後之給付申請。勞方爰轉向法院訴請資方給付104年11月30日以後之原領工資補償,惟法院亦駁回勞方之請求,並將上開勞保局就勞方職業傷病醫療期間之認定採為判決基礎。判決確定後,勞方執意繼續請公傷病假、向勞保局申請職業傷病給付,並對資方持續寄送之職缺置之不理。直至107年12月間,資方以存證信函要求勞方至勞方住居所附近之資方分店擔任無須反覆使用右手之迎賓人員後,勞方始於108年1月1日銷假上班。詎勞方認其104年11月30日職業病治療終止後,資方未主動為其安排合適工作,應構成受領勞務遲延,資方仍應給付該日以後至其復職之日(即108年1月1日)為止之薪資,遂有本件爭議。 貳、主要爭議暨法院認定 一、  主要爭議:本件資方是否已盡對罹患職業病之勞方之安置義務?勞方得否以資方未盡安置義務為由拒絕復工?勞方請求資方給付自104年1月13日起至109年2月份止受領勞務遲延之工資,是否有據? 二、  法院認定: (一)勞方於職業傷害醫療期間結束後,應即積極向資方提出復工計畫;若因職業傷病而無法擔任原職,則應主動就工作內容向資方提出協商,惟勞方均未為之,應認其以資方未盡安置義務為由主張拒絕復工,暨資方受領勞務遲延為無理由:「……依據上開歷次之調解紀錄,被告均堅持原告是否罹患系爭職業病,均由勞保局之認定作為唯一依據,原告亦應知悉上情,準此,原告於105年11月25日自應已知悉勞保局認定原告不能工作之時間至104年11月30日,亦即原告已經知悉其不能再申請傷病給付,自亦不得請求被告請求原領工資之補償,準此,原告於104年11月30日,依據醫理見解,原告已可回復其原有工作,自不得再請求被告安置或轉調其他工作,並應積極向被告表示,並依據被告提出之歷月職缺向被告主動提供面試之機會,並為復工之協商計畫。」、「……準此,依據勞保局之認定,原告罹患系爭職業病,依據醫理見解,同意支付104年11月30日之傷病給付,已如前述,原告自應回復原來工作,且依據上病歷顯示,被告已多次要求原告回復工作等情,自應認被告至少自105年1月間起要求原告復職,已盡安置義務,反而為原告卻自行主觀認為復工會再度復發系爭職業病,而拒絕被告要求復職之意思。且若原告無法回復原來工作,得請求被告調職,原告亦應主動提出協商……。」。 (二)資方多次提出面試機會,且時間長達3年,應認已盡對勞方之安置義務,勞方不得以資方未盡安置義務為由拒絕復工,資方未陷於受領勞務遲延:「……觀自以上之調解過程及被告寄送職缺通知長達3年6個月之時間,原告多次聲請調解,被告均堅持須經勞保局認定原告確實為職業災害,始同意支付原領工資補償及醫藥費,並自104年1月27日調解成立後,被告於多次調解成立,均同意安排原告居家附近之適宜工作,並自104年11月18日調解前,被告甚至已安排迎賓人員給原告,卻遭原告拒絕等情,準此,被告確實於歷次調解期間,多次與原告協調復健期間之工作內容,應可認定,自應認被告已盡原告醫療復健期間之安置義務。」。 (三)勞方於起訴前之調解階段,係主張雇主應給付職業傷病醫療期間(即公傷病假期間)之原領工資補償,惟起訴後卻係主張雇主於同一期間內受領勞務遲延(按:職業傷病醫療期間結束後,始有雇主未盡對勞工之安置義務,而須負受領勞務遲延責任之問題),應認本件勞方之請求違反誠信原則,為權利濫用:「……經本院徵詢兩造,原告主張原告自行認為其為公傷假,被告也同意,同意原因不清楚等語,被告則以並非協商同意原告請公傷假,係因勞保局於104年5月6日認定原告為職業病,之後始同意原告自104年7月1日請公傷假等情(見本院卷第231頁、110年2月3日筆錄),足見,原告自104年7月1日起申請公傷假,被告並未拒絕之原因,係因勞保局於104年5月6日認定原告為職業病所致。然勞保局於105年11月25日已駁回原告自104年11月30日之後之傷病給付,37號判決於106年3月15日已宣示判決亦駁回原告自104年11月30日之後之原領工資補償及醫藥費,且被告自105年1月間起,已開始要求原告回復原職,卻為原告以恐舊傷復發為由所拒絕,被告再於105年3月9日要求擔任不須大量使用右手之迎賓人員,被告仍以恐舊傷復發為由拒絕復職,原告多次拒絕被告提供之安置義務,然原告自105年10月31日之後仍執意執自行就醫之診斷證明書,一則持續向勞工保險局聲請(按:應為申請)保險給付,一則請求被告辦理公傷假,於提起本件訴訟後,卻主張被告未盡安置義務,要求被告給付原告未曾提供勞務之工資,自屬違反誠信原則,且為權利濫用。準此,被告雖對於原告申請公傷假之事由,未予以刁難,並不當然認定原告為職業病,應可認定。」。 三、  以給付拒絕權之角度觀察勞方拒絕復工: (一)邇來國內因疫情因素,對於勞工給付拒絕權之的討論方興未艾,是以就上述勞工拒絕復工(亦即拒絕提供勞務給付)是否符合適法,亦可從給付拒絕權之角度加以觀察。所謂給付拒絕權,係指在特定情狀下,對於勞工提供勞務不可期待,所賦予勞工得向雇主主張拒絕提供勞務之抗辯權,此一權利經勞工行使後,雇主對勞工之勞務提供請求權(即工作請求權)消滅。至於在何種情狀下可認勞工提出勞務乃屬不可期待,則須透過誠信原則作利益衡量。藉由誠信原則於「給付不可期待」此一給付拒絕權發生要件上之操作,得將憲法對於勞工各項基本權(例如身體健康權)之保護精神,導入勞雇雙方之個別勞動契約領域,同時落實勞動契約所蘊含之雇主對勞工保護照顧精神。 (二)而所謂「給付不可期待」之利益衡量,即在衡量雇主之履行利益(即勞工繼續提供勞務所能為雇主帶來的利益)與勞工行使給付拒絕權後所得保全之利益孰輕孰重。基於勞動契約之特性,在操作此一衡量時需特別考量以下因素:(1)雇主基於勞動契約對勞工負有保護照顧義務、(2)勞工之勞務給付之於雇主之不可替代程度,以及(3)勞工或雇主於締結勞動契約時對於勞務無法給付風險之可預見性(蓋勞工若能夠預見風險,則其行使給付拒絕權將違反禁反言原則)。本件情形,法院即考量上述(1)之因素,鑑於資方持續提供各式無須重複使用右臂之工作職缺予勞方面試,且時間長達3年,認雇主已盡對勞方之職災安置義務(屬雇主對勞工保護照顧義務之一環),勞方以資方未盡安置義務為由拒絕復工與誠信原則相違。從而以勞工得主張拒絕提供勞務之給付拒絕權角度觀之,亦應認本件勞方不符合給付拒絕權發生之「給付不可期待」要件,勞方不得拒絕資方之勞務提供請求,結論與上開司法實務見解同。 參、其他爭議暨法院實務見解 一、  勞工之職業傷病醫療期間,雇主得否要求勞工從事較為輕便之工作? 法院實務採肯定見解。且若勞工拒絕依其健康狀況足以勝任之工作安排,則雇主甚至得依勞基法第12條第1項第6款規定終止勞動契約。 此可徵諸臺灣高等法院106年度重勞上字第5號民事判決:「……勞動基準法對於所謂治療終止雖未有定義之規定,惟審酌勞工因遭遇職業災害而受傷,雖在醫療中,但仍能從事原有工作,或於醫療中不能工作,如經醫院診斷審定其身體雖遺存殘廢,但仍能從事原有工作者,勞工應即本於勞動契約對雇主提供勞務給付。是所謂『勞基法第59條規定之醫療期間』,乃指勞工因職業災害接受醫療,而不能從事原勞動契約所約定之工作,抑或勞工未能從事原定工作,且未經僱主合法調動勞工從事其他工作者而言。倘勞工於職災傷害醫療期間,如經雇主合法調整其工作,或勞工已堪任原有工作,而其工作已無礙於職災傷害之醫療者,勞工仍有服從雇主指示提供勞務之義務,如其無正當理由而有連續曠職3日之情形,雖於職災傷害醫療期間,雇主仍得依勞基法第12條第1項第6款之規定終止其勞動契約,此乃因職災傷害醫療期間內勞工所為之惡意行為,應不受勞基法第13條保護之故。」。 二、  勞工發生職業災害或罹患職業病,雇主應如何核給公傷病假?亦即勞工於何種情形下得請公傷病假? 法院實務見解認為,雇主應於勞工「醫治」及「療養」期間核給其公傷病假(勞工請假規則第6條規定參照),此一期間未必與勞保局所認定之職業傷害醫療期間相同。 此可分別徵諸臺灣新北地方法院109年度勞訴字第174號民事判決:「按勞工請假規則第6條規定,勞工因職業災害而致殘廢、傷害或疾病者,其治療、休養期間,給予公傷病假。又法律規定雇主有給與公傷病假之義務,係為使遭受職業災害之勞工能在公傷病假期間安心治療並休養,以利傷病情形盡早康復,再度上班。該公傷病假固係勞工之權利,惟權利之行使,依民法第148條規定應合乎誠信原則。公傷病假期間長短固無明確規定,然勞工申請公傷病假時,雇主仍可視實際需要而定,苟若勞工已能從事工作,只需定期前往醫療院所從事復健,如因公傷病需請假,則依相關請假規則辦理,如非復健時間雇主即得不予准假,要求勞工返回工作。」、臺灣高等法院99年度勞上字第13號民事判決:「……另勞保局雖核定其職業傷害給付至97年6月30日,但勞保局係誤將上訴人所罹之『第五腰椎與薦椎間椎弓解離』認亦屬職業傷害,故將之原核定職業傷害給付之期間變更為至97年6月30日,此觀勞保局函文即明(原審卷㈠18頁),故勞保局之認定,並不足取。從而,上訴人主張被上訴人於97年9月9日終止勞動契約時,係在其職業傷害之醫療及復健期間,違反勞動基準法第13條規定云云,並非可採。」。 三、  勞工職災或職業病醫療期間結束前,雇主即依職災勞工保護法第27條規定為勞工安排工作,是否違反該條規定? 法院實務採否定見解。 此可徵諸臺灣高等法院99年度勞上字第99號民事判決:「……上訴人雖辯稱:依職業災害勞工保護法第27條規定,必勞工於『醫療終止之後』,始有被上訴人所謂『安置適當之工作』之適用,被上訴人於上訴人尚未終止醫療之97年11月3日將上訴人調職,明顯與上開法律不合云云。查被上訴人雖於本院認定上訴人職災醫療終止(98年2月3日)前之97年11月3日將上訴人調職,然上訴人既已於95年8月9日返回劃線組工作,經過長期醫療,傷勢仍未痊癒,自不應任令上訴人仍繼續留在劃線組工作,否則病情反覆,難以痊癒,上訴人職災醫療終止更將遙遙無期。是以,被上訴人於97年11月3日將上訴人調至服務臺工作,以利傷勢痊癒,應與職業災害勞工保護法第27條保護職災勞工之規定及立法目的無違。」 四、  勞工職災或職業病醫療期間結束後,雇主依職災勞工保護法第27條規定為勞工安排工作,是否須符合勞動基準法第10條之1規定所揭櫫之調職五原則? 法院實務採肯定見解。 此可徵諸臺灣高等法院108年度勞上字第133號民事判決:「……再按勞工因職業災害,治療停止申請職時,因停職之原因已消滅,雇主即有同意勞工申請復職之義務,雇主如因勞工治療後之復原狀況已不適任停職前之原工作,而欲調動勞工工作時,此屬勞動契約中工作場所或應從事工作之勞動條件之變更,除依勞基法施行細則第7條之規定,由雇主與勞工商議約定外,應依調動勞工工作之五項原則辦理。」。 五、  雇主得否要求勞工提出醫療院所開立之復工能力證明,否則不准其復工? 法院實務採否定見解。 此可徵諸臺灣高等法院107年度勞上字第122號民事判決:「……勞工因職災受有傷害,如尚屬不能從事工作,固應提出醫療期間不能工作之證明,反之,勞工一經恢復工作能力,本即負有為雇主提供勞務之義務,依相關法令並無所謂勞工須提出復工證明始得復工之規定,則被上訴人既向上訴人申請復職,上訴人即應為被上訴人安置適當之工作,倘上訴人認按被上訴人之身體健康狀況及能力尚難堪任原有工作,亦應透過兩造協議約定工作內容、工作時間等勞動條件,或依調動五原則合法調整其工作,並非得據為拒絕被上訴人復職之事由,則上訴人於被上訴人106年6月12日申請復職後,於106日年7月28日寄發郵局存證信函,要求被上訴人於106年8月10日前提出相關專門鑑定職災復工之醫院門診診斷證明,即乏依據。」。 肆、相關法令 一、  民法第148條第2項規定: 行使權利,履行義務,應依誠實及信用方法。 二、  民法第235條規定: 債務人非依債務本旨實行提出給付者,不生提出之效力。但債權人預示拒絕受領之意思,或給付兼需債權人之行為者,債務人得以準備給付之事情,通知債權人,以代提出。 三、  民法第487條第1項規定: 僱用人受領勞務遲延者,受僱人無補服勞務之義務,仍得請求報酬。但受僱人因不服勞務所減省之費用,或轉向他處服勞務所取得,或故意怠於取得之利益,僱用人得由報酬額內扣除之。 四、  職業災害勞工保護法第27條規定: 職業災害勞工經醫療終止後,雇主應按其健康狀況及能力,安置適當之工作,並提供其從事工作必要之輔助設施。 五、  勞工請假規則第6條規定: 勞工因職業災害而致失能、傷害或疾病者,其治療、休養期間,給予公傷病假。 六、  勞動基準法第59條第1款、第2款規定: 勞工因遭遇職業災害而致死亡、失能、傷害或疾病時,雇主應依下列規定予以補償。但如同一事故,依勞工保險條例或其他法令規定,已由雇主支付費用補償者,雇主得予以抵充之: 一、勞工受傷或罹患職業病時,雇主應補償其必需之醫療費用。職業病之種類及其醫療範圍,依勞工保險條例有關之規定。 二、勞工在醫療中不能工作時,雇主應按其原領工資數額予以補償。但醫療期間屆滿二年仍未能痊癒,經指定之醫院診斷,審定為喪失原有工作能力,且不合第三款之失能給付標準者,雇主得一次給付四十個月之平均工資後,免除此項工資補償責任。 伍、參考資料 一、  本篇案例事實主要簡化自臺灣新北地方法院109年度勞訴字第174號民事判決。 二、  勞工之給付拒絕權部分之論述,主要參考自《勞工未履行勞務之研究》,徐榕逸律師,國立政治大學法律學系碩士班碩士學位論文,2019年。 http://www.stwin.twmail.net/hot_412916.html 雇主職災安置義務:勞工拒絕復工提供勞務 2024-04-01 2025-04-01
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相關連結:http://www.bola.taipei.gov.tw/lp.asp?ctNode=38437&CtUnit=114 ...

(資料來源:臺北市政府勞工局http://www.bola.taipei.gov.tw/lp.asp?ctNode=38437&CtUnit=11464&BaseDSD=7&mp=116001,『線上服務』→「下載專區」→「勞資爭議」→「如何簽訂優質勞動契約)
  

壹、簽訂勞動契約說明:

一、勞動契約係諾成契約:不以書面訂立為必要,原則上只要雙方意思合致,無論口頭約定、默示或事實行為發生均可成立。惟依勞動基準法施行細則第7條規定勞動契約約定之事項多達13項,故以書面訂立為宜,較能規範正常之勞動關係,具體明確勞資雙方之權利義務,有利安定生產秩序,亦可避免勞資糾紛。

二、勞動契約內容不得違反法令之強制或禁止規定或有關該事業適用之團體協約之約定。

三、勞方為未成年人時,依民法第79條規定,限制行為能力人,為意思表示及受意思表示,應得法定代理人之允許,未得法定代理人允許所訂立之契約,須經法定代理人之承認始生效力,另依勞動基準法第46條規定,未滿16歲之人受僱從事工作者,雇主應置備其法定代理人同意書及其年齡證書文件。

四、雇主與個別勞動者訂定書面勞動契約時,其內容應依照勞動基準法施行細則第7條各項規定,也可就雙方應行遵守事項另行約定,並參酌事業單位之實際需要及工作性質,在契約中明訂。

五、勞動契約,分為定期契約及不定期契約。臨時性、短期性、季節性及特定性工作得為定期契約;有繼續性工作應為不定期契約。定期契約屆滿後或不定期契約因故停止履行後,未滿三個月而訂定新約或繼續履行原約時,勞工前後工作年資,應合併計算

六、勞資雙方簽訂或終止勞動契約,除特定性工作之定期契約,期間超過一年者外,毋庸報主管機關核備,惟該項契約應不得違背勞動基準法及有關法令之規定。

七、特定性工作之定期契約超過一年者,應報請「主管機關(事業單位主體所在地之直轄市政府或縣() 政府)」核備;如當事人一方為分公司、工廠或分支機構者,為分公司、工廠或分支機構所在地之直轄市政府或縣 () 政府。

八、勞動契約之工作項目採列舉方式訂明,其內容應與勞工工作技能及意願相配合。

九、僱用勞工如為女工、童工時,應依勞動基準法之規定增訂保護條款。

十、勞動契約經勞資雙方同意,得隨時修正之。


貳、勞動契約範例:

       ○○○公司(以下簡稱甲方)

立契約人                      雙方同意訂立條款如下,

○○○ (以下簡稱乙方) 以資共同遵守履行:

一、契約期間:

□不定期契約:甲方自         日起,僱用乙方為      (註:請填職稱;例如:出納),如任一方須終止契約,悉依勞動基準法及有關法令規定辦理。

□定期契約:甲方自         日至         日,僱用乙方為      ,如任一方須終止契約,悉依勞動基準法及有關法令規定辦理。

(※各公司應依勞動基準法第9條第1項規定簽訂不定期契約或定期契約,違者,依勞動基準法第79條第1款規定處以新臺幣二萬元以上三十萬元以下罰鍰。)

二、工作項目:

乙方接受甲方之指導監督,從事下列工作:       

(例如:出納工作:(一)帳款之收取、登列。(二)員工薪資發放。(三)辦理員工勞工保險有關業務。(四)其它與上列各項相關事務。

三、工作地點:

乙方勞務提供之工作地點                     

四、工作時間:

(一)乙方正常工作時間如下,每日不超過八小時,每二周不超過八十四小時:

        隔周休二日周一至周五__:__上班,__:__下班,__:__至__:__休息;周六__:__上班,__:__下班;每二周工作總時數為____小時。

        周休二日周一至周五__:__上班,__:__下班,__:__至__:__休息;每二周工作總時數為__小時。

        周休一日周一至周六__:__上班,__:__下班,__:__至__:__休息;每二周工作總時數為__小時。

        其他:_______________

(※請各公司依實際選擇一項方案)   

(二)甲方得視業務需要採輪班制或調整每日上下班時間。

(三)甲方因工作需作要延長工作時間或休假日須照常工作時,延長工作時間在二小時以內者,其延長工作時間之工資,按平日每小時工資額加給三分之一。再延長工作時間在二小時以內者,按平日每小時工資額加給三分之二。休假日照常工作時,工資加倍發給。

(四)因天災、事變或突發事件,必須延長工作時間,或停止例假、休假、特別休假必要照常工作時,工資加倍發給。事後並給予適當之休息或補假休息。

五、例假、(特別)休假、勞動基準法及相關法令規定的給假:

甲方依照「附件一─事業單位適用勞動基準法及相關法令規定給假一覽表」辦理。

六、工資:

(一) □工資採「按月計酬」,甲方每月給付乙方工資     元;

□工資採「按時計酬」,甲方每時給付乙方工資     元;

(※請各公司依實際「按月計酬」或「按時計酬」選擇一項)

(二)經乙方同意發放工資時間如下,如遇例假或休假則(□提前□順延):

  每月一次:於每月___日發放(□前月□當月□次月)之工資。

  每月二次:

1、每月___日發放(□前月□當月□次月)___日至(□前月□當月□次月)___日之工資;

2、每月___日發放(□前月□當月□次月)___日至(□前月□當月□次月)___日之工資。

□ 其他:________________

(※請各公司依實際選擇一項方案)

(三)甲方不得預扣乙方工資作為違約金或賠償費用。

七、請假:

乙方之請假依勞動基準法、性別工作平等法及勞工請假規則辦理

八、終止契約:

(一)甲方預告終止契約:

甲方有勞動基準法第11條各款情形之一者,應依同法第16條、第17條、第84條之2或勞工退休金條例第12條規定辦理。

(二)甲方不經預告終止契約:

乙方有勞動基準法第12條第1項各款情形之一者,甲方得不經預告乙方終止契約,並依同法第18條規定不發資遣費。

(三)乙方預告終止契約:(特定性定期契約期限逾三年者適用)

乙方得依勞動基準法第15條第1項規定預告甲方終止本契約,依同法第18條規定,乙方不得向甲方請求加發預告期間工資及資遣費。

(四)乙方預告終止契約:(不定期契約)

乙方依勞動基準法第15條第2項規定預告甲方終止契約時,其預告期間應準用同法第16條第1項規定。

(五)乙方不經預告終止契約:

甲方有勞動基準法第14條第1項各款情形之一者,乙方得不經預告甲方終止契約,並得依同法第17條、第84條之2或勞工退休金條例第12條規定請求甲方給付資遣費。

九、退休:

(一)乙方符合勞動基準法第53條各款規定情形之一者,自(申)請退休時,甲方應依勞動基準法及相關法令規定辦理。

(二)甲方依勞動基準法第54條各款規定情形之一者,強制乙方退休時,應依勞動基準法及相關法令規定辦理。

十、職業災害及普通傷病補助:

甲方應依勞動基準法、職業災害勞工保護法、勞工保險條例及相關法令規定辦理。

十一、福利:

(一)甲方應依法令規定,為乙方辦理勞工保險、全民健康保險。

(二)乙方在本契約有效期間,享受甲方事業單位內之各項福利設施及規定。

十二、考核及獎懲:

乙方之考核及獎懲依甲方所訂工作規則或人事規章規定辦理。

十三、服務與紀律:

(一)乙方應遵守甲方訂定的工作規則或人事規章,並應謙和、誠實、謹慎、主動、積極從事工作。

(二)乙方所獲悉甲方關於營業上、技術上之秘密,不得洩漏。

(三)乙方於工作上應接受甲方各級主管之指揮監督。

(四)乙方在工作時間內,非經主管允許,不得擅離工作崗位。

(五)乙方應接受甲方舉辦之各種勞工教育、訓練及集會。

十四、安全衛生;

甲、乙雙方應遵守勞工安全衛生法及相關法令規定。

十五、權利義務之其他依據:

甲、乙雙方於勞動契約存續期間之權利義務關係,悉依本契約規定辦理,本契約未規定事項,依工作規則或人事規章或政府有關法令規定辦理。

十六、契約修訂:

本契約經雙方同意,得以書面隨時修訂。

十七、契約之存執:

本契約書12份,雙方各執1份為憑。

 

立契約書人:

甲 方:○○○○○○公司(蓋公司印章)

代 表 人:○○○(簽名蓋章)

公司執照字號:

乙 方:○○○(簽名蓋章)

地 址:

身分證統一編號:

 

中 華 民 國 年 月 日