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案例事實:

甲為使患有第一型糖尿病的兒子能夠良好控制血糖,在醫生建議下住院裝設胰島素幫浦。之後甲向保險公司申請理賠(住院期間醫療費用),遭保險公司以「胰島素幫浦可以由病患帶回家使用」而拒絕給付。甲不得已提起訴訟請求保險公司給付。

訴訟中保險公司主張,依兩造保險契約約定該公司僅給付「住院期間的普通材料費」,而醫院單據上胰島素幫浦的費用僅記載「材料費」,並抗辯胰島素幫浦不是普通材料,且非住院醫療所必要。

本件爭議涉及保險契約之解釋,在醫療技術逐漸進步下,保險公司往往會限縮解釋給付範圍,導致契約在解釋上各說各話。就此,法院很清楚揭示:契約解釋如有疑義,以作有利於被保險人的解釋為原則。

臺灣桃園地方法院民事簡易判決99年度壢保險簡字第19號  節錄

法院得心證之理由:

  1. 被告抗辯原告應舉證證明胰島素幫浦及其耗材是否為系爭附約第12條「醫院各項雜費及外科手術費用保險金之給付」下第1 項第6 款所稱之「普通材料」。然證明係指事實之有無,至於胰島素幫浦及其耗材是否為「普通材料」,非關舉證責任,而是保險契約之解釋。本件,被告認依一般通常解釋並輔以國語辭典將「普通」定義為「通常、一般」,而認「普通材料」等同健保局給付之「一般材料」。惟查「一般材料」為健保局完全給付之項目並有其例示之定義,有被告所提被證六、七常見醫療院所要求自費之醫療項目資料附卷為證,然兩造系爭附約就「普通材料」並無任何定義,亦未約定援用健保給付項目「一般材料」之定義,是兩造系爭附約約定之「普通材料」是否等同健保給付項目「一般材料」之解釋即非無疑。依目的性解釋,「一般材料」之費用既為健保局所完全支付已如前述,則被告給付系爭附約「普通材料費」之約定即失義意,是被告所辯系爭附約約定之「普通材料」等同於健保給付項目之「一般材料」實難採認。另被告認系爭附約之「普通材料費」係核用於健保部分給付,其餘由病患自行負擔之「一般材料費」部分,並以附卷之被證八健保部分給付醫療材料費用網頁資料為據,惟依被告所提被證八所謂之「部分給付」係指對新醫療材料並非「一般材料」,且該資料亦無法推得系爭附約「普通材料」解釋上等同健保給付項目「一般材料」之定義。又被告認胰島素幫浦為新興之醫療器材,費用昂貴且健保局不給付,第一型糖尿病患亦不多見選用,既未普遍使用故不符合普通材料中「普通」的定義,惟醫療材料之價格及使用之多寡,難認即為判斷及解釋是否為系爭附約約定之「普通材料」之依據。從而,系爭附約未約定「普通材料費」之定義,更未約定系爭附約之解釋應依循健保局所定之標準,是被告逕認「普通材料」為健保給付項目之「一般材料」,委無可採。
  2. 按系爭附約之解釋,應探求附約當事人之真意,不得拘泥於所用得文字;如有疑義,以作有利於被保險人的解釋為原則,系爭附約第1 條訂有明文。查,系爭附約第12條僅概括例示「普通材料費」,並未明文揭示「普通材料費」之舉體內容,亦未列舉排除項目,針對「普通材料費」之解釋倘有疑義。而探求附約當事人締約之真意,系爭附約名為「新光人壽『安心住院』保險附約條款」,依系爭附約第8 條及第10條之約定,其保險之目的在於使被保險人因「疾病」或「意外傷害事故」「住院」診療時,能獲得保險金之理賠,而其中第12條「『醫院各項雜費』及外科手術費用保險金之給付」則約定:「被保險人在本附約有效期間內因第十條之約定而以全民健康保險對象身份住院診療時,本公司按被保人住院期間內所發生,且全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下例各項費用」即明確約定該項目之給付目的係要補足依系爭附約第10條住院診療時健保所不給付或被保險人須部分負擔之費用,而使醫療保險完整。其中就手術費用部分,該約定尚以第1 項第17款約定「其他外科手術費用(含未住院之門診手術費用,但每一次門診手術費用最高給付限額為新臺幣壹萬元)」包含了所有的手術費用,益可推知系爭附約就是要盡量補足被保險人以全民健康保險對象身份住院診療時,健保給付不足之費用,而得到完整之保障,否則既有健保,何必再額外另為保險,是就住院期間之材料費自亦應基於同一目的為解釋。另外就風險管理部分,該保單已就住院診療之費用依投保之金額設定了上限,而本件依原告所保之金額每次住院理賠費用之上限為10萬元,是可認被告公司已就住院診療之費用經其精算設定了賠償之上限,以控制原契約成立時被告未預期之風險。綜上,系爭附約「普通材料費」之解釋自應以被保險人以全民健康保險對象身份住院診療時所發生每次總額十萬元以下之所有材料費用,以補足健保所未給付之住院診療費用,使被保險人之醫療保險完整,而本件原告所請求之胰島素幫浦及其耗材費用,皆是原告於住院期間經醫院診療確實有必要之醫療費用,且屬健保不給付之範圍,全完符合系爭附約之保險目的,是胰島素幫浦及其耗材費用解釋上即應認屬「普通材料」,另就長庚紀念醫院所開立之費用收據,亦將上開款項列為「材料費」,有原證7林口長庚紀念醫院費用收據在卷可考,益見本件原告所請求之胰島素幫浦及其耗材費得解釋為系爭附約之「普通材料費」。至被告尚抗辯胰島素幫浦是「裝置」,非「材料」,惟系爭附約就所謂「普通材料」並無定義已如前述,則「裝置」亦非不可解釋屬系爭附約約定之「普通材料」,且依系爭附約第1 條解釋系爭附約應探求當事人真意,依系爭附約保險之目的為解釋,不得拘泥於所用得文字,是被告要求解釋上必須是「普通」、「材料」或是健保所給付之「一般材料」方才理賠,如文字上非材料或非一般、普通即不為給付,實有拘泥文字轉失真意之嫌。又依系爭附約之約定,就系爭附約如有疑義,應作有利於被保險人之解釋,則本件更應認胰島素幫浦及其耗材費用屬「普通材料」。末查,其他保險公司就類似之保約於類似之項目就胰島素幫浦及其耗材費皆有以材料費或雜費而給付保險費之實務案例,如訴外人南山人壽保險股份有限公司之「南山住院醫療保險附約」第16條「醫院各項雜費及外科手術費用保險金」,雖該附約第16條下無任保關於材料費或裝置費之例示項目,而南山人壽保險股份有限公司仍直接以該附約第16條條名之「醫院各項雜費」給付保費,有原告提出之原證20南山人壽保險股份有限公司保險金理賠通知書、南山住院醫療保險附約附卷可考。訴外人中國人壽保險股份有限公司之「高額住院醫療保險附約保單條款」第7 條第1 項第2 款「住院醫療費用保險金」,該款下亦無任保關於材料費或裝置費之例示項目,而中國人壽保險股份有限公司亦給付保費,有原告提出之原證21匯款紀錄及南山人壽保險股份有限公司高額住院醫療保險附約保單條款在卷足查。訴外人美商喬治亞人壽股份有限公司之「喬治亞住院醫療保險附約條款」第6 條保險範圍第1 項第4 款「雜費」,該款下亦無任保關於材料費或裝置費之例示項目,該保險公司亦以「雜費保險金」給付保險費,有原證22喬治亞住院醫療保險附約條款、保險給付通知書附卷可稽,益證上開胰島素幫浦及其耗材之費用於業界間解釋屬住院之雜費或材料費而依約為給付,多有案例;而本件原告請求依據之約定亦稱「醫院各項雜費」,其下尚有普通材料費之例示給付約定,自應認上開胰島素幫浦及其耗材之費用屬「普通材料費」或直接認屬「醫院各項雜費」而應予理賠。
  3. 次按「被保險人在本附約有效期間內因第十條之約定而以全民健康保險之保險對象身份住院診療時,…核付。」系爭附約第12條第1 項訂有明文。原告於99年1 月26日、同年2 月23日住院裝設胰島素幫浦及更換相關耗材,為兩造所不爭執,惟上開行為是否必要為被告所否認,並抗辯上開行為可在家自行裝設使用云云。惟查,原告於98年11月16日因第一型糖尿病併酮酸中毒住院,經靜脈輸液及胰島素注射後,於同年11月23日出院,復於99年1 月26日至同年1 月30日止,因裝設連續性血糖監測儀器、監測功效及相關耗材更換(即胰島及其耗材)素幫浦等因素分別於同年2 月23日至2 月24日及7 月8 日至7 月9 日等期間住院治療,歷次住院均應有其必要性,經長庚醫療財團法人林口紀念醫院於99年12月29日以(99)長庚院法字第1387號函文回覆之。且依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院99年12月24日(九九)長庚院法字第1239號函覆:「臨床上,胰島素幫浦屬侵入性治療,通常須建議入住醫療機構裝設及更換」及同院99年12月29日(九九)長庚院法字第1387號函覆:「…OOO君…其罹患之第一型糖尿病,醫學上現仍無完全治癒之方法,僅能以飲食控制、皮下注射胰島素及定期檢驗血糖等方式控制,以避免或延緩慢性之併發症發生,且臨床裝設胰島素幫浦之程序,需要醫護人員完整給予衛教,包括埋針方式及飲食的代換原則,故一般會建議安排住院施作,以達其功效,基此,劉君歷次住院均應有其必要性。…」可知,原告裝設胰島素幫浦及更換其耗材係於住院中進行,且有其必要性,故原告裝設胰島素幫浦及更換耗材確係須於住院治療所需,而合於系爭附約第12條定1 項所規定,是被告上開所辯無足採。從而,原告主張胰島素幫浦及其耗材為普通材料而屬系爭附約給付範圍,自屬可採,其請求之金額,於法洵屬正當,應予准許。